Заполнение СЭМД: что нужно, чтобы не получить предостережение

Сегодня разбираем тему, о которой забывают 90% медорганизаций, — и именно она чаще всего приводит к замечаниям от Росздравнадзора и к блокировке передачи СЭМД.

Первое, на что ВСЕГДА нужно обращать внимание: любой медицинский документ заполняется строго по клиническим рекомендациям

У каждого диагноза, каждого лечения и каждого врача есть свои клинические рекомендации. Это — не пожелание, не методичка, а фактически закон, обязательный к выполнению.

Если документ заполнен не по клин. рекомендациям, система может его пропустить, но проблемы начнутся позже:

• пациент оставит жалобу, запросит документ;
• проверяющий увидит несоответствие;
• и первым получит замечание — не врач, а клиника.

Почему?

Потому что клиника отошла от стандарта, от шаблона, от клинических рекомендаций.

Мы всегда объясняем клиентам:

• красным в программе выделен минимальный пакет. Без него система просто не примет документ;
• но синим, скрытые блоки, — это то, что нужно заполнять строго по клиническим рекомендациям, даже если система формально не требует.

Примеры:

• в работе с пациентами-инвалидами в рекомендациях указано заполнять социальный анамнез — значит, он ОБЯЗАТЕЛЕН;
• акушер-гинеколог обязан указывать номер беременности — значит, должен заполнить акушерский анамнез;
• если на повторном приёме выявлена аллергическая реакция — врач обязан внести информацию о непереносимости.

Документ должен соответствовать реальной картине и клин. рекомендациям — иначе риски для клиники огромные.

Самая большая ошибка клиник

«Мы сначала везде поставим прочерки, отправим документ, а потом откорректируем». Это категорически нельзя делать.

Если документ хотя бы один раз успешно отправлен в систему, отозвать его невозможно. Корректировка — только через Минздрав, с официальным заявлением и объяснением причин.

И это уже основание для замечаний.

Ещё одна ошибка

Некоторые клиники пытаются «хитрить»:

• отправляют только протокол консультации;
• а данные по манипуляциям, исследованиям, процедурам — не передают.

Но система и Росздравнадзор видят:

• какие услуги у клиники есть по лицензии,
• какие СЭМД должны передаваться.

Например:

Если в лицензии стоит хирургия, но СЭМД 189 — протокол оперативного вмешательства не передаётся — это прямое основание для предостережения.

У нас уже были реальные случаи, когда клинике направляли письмо, где перечисляли, какие СЭМД она обязана передавать согласно своей лицензии.

Как правильно заполнять документы?

На примере СЭМД 204 (медицинское заключение)

При предрейсовом осмотре обязательно указывается:

1. Вид документа:

• предрейсовый /послерейсовый

2. Заключение по приказу:

Фраза должна быть записана в соответствии с приказом 266Н:

«Прошёл предсменный / предрейсовый медицинский осмотр, к исполнению трудовых обязанностей допущен».

3. Показатели:

• температура/давление/ и другие параметры, которые обязаны фиксироваться по порядку.

У каждого СЭМД есть свои обязательные нюансы — пропустить их нельзя.

Почему это важно?

• документ должен отражать реальную медицинскую услугу;

• быть заполненным по клин. Рекомендациям

• соответствовать лицензии

• быть технически корректным для передачи в РЭМД

Любые отклонения = риски: от замечания до привлечения по лицензионным нарушениям.

Нужна помощь с правильным заполнением СЭМД и передачей в РЭМД?

Мы ежедневно работаем с медицинскими организациями и видим, что именно ошибки в СЭМД чаще всего приводят к предостережениям Росздравнадзора.

Чтобы этого избежать, мы:

• обучаем врачей и администраторов;
• настраиваем МИС под специфику профиля;
• показываем, какие поля обязательны для РЭМД, а где клиники чаще всего ошибаются;
• сопровождаем до полного запуска передачи данных.

Наше решение — МИС «ЕГИСЗМЕД»

Для пользователей системы мы подготовили подробные инструкции по каждому виду СЭМД.

Плюс — быстрая техподдержка, которая помогает разобраться с любым сложным случаем.